Was muss ich bei der Einreichung von Rechnungen bei einer privaten Zusatzversicherung beachten?

 Ein einziger falscher Schritt und der Schrank kippt 

Du hast gerade einen neuen Schrank bei IKEA gekauft. Die Anleitung scheint einfach genug: Bretter, Schrauben, Scharniere & Co die zu einem stabilen Möbelstück zusammengefügt werden sollen. Doch schon bald merkst du, dass ein kleiner Fehler in der Reihenfolge der Schritte gravierende Auswirkungen haben kann. 

Schraubenzieher und Hammer sind bereit und du setzt die Teile zusammen. Zuerst die Seitenwände, dann die Rückwand und schließlich die Türen. Doch der Schrank steht schief. Ein nochmaliger Blick auf die Anleitung zeigt, dass du die mittlere Stütze vergessen hast, die das Gewicht der Regalböden tragen soll. Du musst also die Türen abmontieren, die Rückwand entfernen und fast von vorne beginnen. Auf der Strecke bleiben Zeit und Nerven. 

Die richtige Reihenfolge ist auch bei der Einreichung von Rechnungen in der privaten Krankenzusatzversicherung essenziell 

Genauso wie der Aufbau eines Schrankes erfordert auch dieser Prozess eine sorgfältige Befolgung der Schritte, um friktionsfrei und erfolgreich abzulaufen. Welche Schritte dies sind, behandeln wir im heutigen Artikel… 

 Was ist überhaupt eine private Zusatzversicherung? 

 Wie auch immer du hier gelandet bist: Falls dir gar nicht bewusst ist, was eine Zusatzversicherung ist und du trotzdem über diesen Artikel gestolpert bist, dann solltest du zuerst wissen, worüber wir überhaupt sprechen. Schau dir dazu folgende Artikel an: 

• Wahlarztversicherung – Alles was du wirklich darüber wissen musst
• Private Krankenversicherung in Österreich: Varianten, Vergleich und Kosten

Wir haben sogar einen Krankenversicherungsguide geschrieben. Auch den kannst du gerne lesen. Generell geht es im vorliegenden Artikel um die Einreichung von Privatarzt-/Wahlarztrechnungen im Rahmen einer privaten ambulanten Krankenversicherung. Wir gehen aber auch kurz auf die Vorgehensweise im stationären (= über Nacht im Krankenhaus) Bereich ein. 

Wie funktioniert jetzt die Einreichung? 

Inzwischen haben fast alle Anbieter eine App oder zumindest ein Webportal über das du Rechnungen einreichen kannst. Wer noch keine App oder ein Webportal hat, wird zumindest ein Webformular anbieten. Je nachdem wann du diesen Artikel liest, ist Webportal oder App vermutlich aber inzwischen der Standard. 

Welche Grundvoraussetzung musst du beachten, damit deine Rechnung bezahlt wird? 

Bei praktisch allen Krankenzusatzversicherungs-Anbietern gilt die Grundregel, dass die Behandlung medizinisch notwendig sein muss. Es gibt je nach Tarif Ausnahmen für Vorsorgeuntersuchungen und bestimmte ganzheitsmedizinische Therapien. Je nach Anbieter wird es inzwischen auch immer üblicher, dass für gewisse Maßnahmen zur Gesundheitsförderung (zB Massagen, Impfungen, …) ebenfalls ein kleiner Betrag zur Verfügung steht. Grundsätzlich solltest du dir aber merken, dass eine Behandlung oder Therapie medizinisch notwendig sein muss. 

Was bedeutet medizinisch notwendig? 

Eine rein kosmetische OP ist beispielsweise nicht medizinisch notwendig (außer das Thema bedrückt dich psychisch so stark, dass es doch wieder medizinisch notwendig wird). Am einfachsten kannst du es dir merken und damit Probleme vermeiden, indem du sicherstellst, dass es auf deinem Überweisungsschein oder deiner Honorarnote vom Arzt eine Diagnose gibt. Wenn es eine Diagnose gibt, dann ist die medizinische Notwendigkeit im Großteil der Fälle kein Thema mehr. 

Welche Schritte sind bei der Einreichung jetzt einzuhalten? 

1. Du reichst die Rechnung und/oder Honorarnote zuerst bei deiner Krankenkasse ein 

Egal ob du ÖGK, SVS, BVAEB oder wo auch immer versichert bist. Der erste Schritt ist die Einreichung bei deiner gesetzlichen Krankenkasse (einzige Ausnahme wäre hier ein Sozialversicherungsersatztarif, hier reichst du alles sofort bei deiner privaten Versicherung ein). Diese Einreichung muss folgendes beinhalten: 

• Die Rechnung / Honorarnote inklusive der Diagnose 
• Die Zahlungsbestätigung aus der ersichtlich ist, dass du die Rechnung beglichen hast 

Viele Ärzte machen diesen Schritt inzwischen automatisch für dich. ACHTUNG: Du brauchst die Unterlagen natürlich trotzdem. Normalerweise bekommst du die Honorarnote, auch bei Einreichung durch den Arzt, aber ohnehin ausgehändigt. Mit Juli 2024 sind Wahlärzte (zumindest für die ÖGK-Versicherten) verpflichtet diese Einreichung für dich durchzuführen. 

2. Du reichst nach Abwicklung durch die gesetzliche Krankenkasse die Rechnung bei deiner privaten Krankenzusatzversicherung ein 

Wenn die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet hat, dann bekommst du hier normalerweise eine schriftliche Benachrichtigung und Bestätigung des übernommenen Betrags (oder auch der Ablehnung). Der nächste Schritt ist dann die Einreichung bei deiner privaten Krankenzusatz. Diese Einreichung beinhaltet dann: 

• Die Rechnung / Honorarnote inklusive der Diagnose 
• Die Zahlungsbestätigung aus der ersichtlich ist, dass du die Rechnung beglichen hast 
• Die Bestätigung der gesetzlichen Krankenversicherung 

3. Du bekommst deine Leistung oder eine Information warum du keine Leistung erhältst

In den meisten Fällen sollte mit diesen Schritten der Fall erledigt sein und du deine Leistung erhalten. Je nach Tarif kann dies der Restbetrag sein der noch offen ist oder ein Teilbetrag. 

Solltest du keinen Kostenersatz erhalten, dann kann dafür typischerweise einer der folgenden Gründe (die Aufzählung ist nicht vollständig) verantwortlich sein: 

Die Leistung ist durch deine Versicherung nicht gedeckt. Zahnärztliche Leistungen sind beispielsweise meist gesondert zu versichern. Wenn du also deine Mundhygienesitzung beim normalen Privatarzttarif einreichst, dann wird dies in 99,99% der Fälle nicht gedeckt sein. 

Du hast vielleicht eine Wartezeit oder einen Ausschluss für ein bestimmtes Thema erhalten. Beim Abschluss der Versicherung musst du Gesundheitsfragen (LINK) beantworten. Es kann sein, dass für ein spezifisches Thema zum Beispiel 24 Monate Wartezeit in deinem Vertrag festgelegt wurde. Dem hast du aber dann explizit beim Abschluss zugestimmt – manchmal vergisst man so etwas allerdings. 

Deine Therapie / ärztliche Leistung ist medizinisch nicht notwendig. Wie vorhin bereits erwähnt, muss eine Leistung medizinisch notwendig sein. Wenn du einen Laktat-Test machst, um deine sportliche Fitness zu verbessern, dann wird dies seitens der Versicherung nicht als “medizinisch notwendig” gelten. Ähnliches gilt für Nahrungsergänzungsmittel (mit wenigen Ausnahmen). 

Eine der Fragen die du dir vielleicht im Moment noch stellst: 

Kann ich vorher abklären, ob etwas bezahlt wird oder nicht? 

Theoretisch geht dies natürlich. Praktisch würde ich je nach Fall aber oftmals davon abraten. Wenn du ein spezifisches Problem hast und für einen ersten Termin zum Arzt gehst, dann wird dies zwischen 80 – 200 € kosten. Da du vermutlich nicht aus Spaß zum Arzt gehst, solltest du hier nicht Zeit mit Deckungsabklärungen verschwenden. Solltest du wegen einer negativen Deckungsentscheidung nicht zum Arzt gehen, dann ist das in 99,9% der Fälle entweder nicht klug oder dein persönliches medizinisches Problem nicht wirklich relevant.

Generell kannst du davon ausgehen, dass ein normaler Arztbesuch immer gedeckt ist (ACHTUNG: Wie schon erwähnt gilt das nicht für Zahnärzte bzw. musst du individuelle Ausschlüsse und Wartezeiten beachten). Allgemein gilt, dass du einfach immer alles einreichen solltest. Du bekommst für zu viele Einreichungen keine Strafe. Der worst-case ist, dass die Versicherung keine Leistung erbringt. Du musst nicht mit weiteren Konsequenzen rechnen. Die Preisentwicklung deines Vertrags hängt auch nicht davon ab, ob du viel oder wenig einreichst. Also nochmals: Reiche einfach alles ein. 

Wenn es doch zu Problemen kommt, dann kontaktiere deinen Berater 

Falls du FiP.S Klient bist und die zuvor erklärten Schritte durchgeführt hast, deiner Meinung nach also alles passen sollte und du trotzdem eine Ablehnung bekommst, dann melde dich bei uns. Wir versuchen dann gemeinsam herauszufinden woran es scheitert. Grundsätzlich sollte dies aber der absolute Ausnahmefall sein. Außer du reichst wiederholt Zahnarztrechnungen (ohne Zahntarif) oder Honorarnoten von Wunderheilern bei der Versicherung ein und wunderst dich dann, warum nicht bezahlt wird. Ich selbst habe über die letzten 10 Jahre vermutlich mehr als 100 

Einreichungen durchgeführt. Egal ob Arztbesuch, Physiotherapie, Massage oder MRT – ich kann mich an keine Ablehnung erinnern. Die einzigen Ablehnungen die ich bekommen habe, sind für Physiotherapie-Rechnungen, wenn das Summenlimit für diesen Posten erreicht wurde. Das ist aber nachvollziehbar. 

Für einen reibungslosen Ablauf sind auch die bereits zuvor erwähnten Gesundheitsfragen beim Abschluss wichtig 

Wenn du beispielsweise “vergisst”, dass du 5 Monate vor Abschluss eine Physio wegen Schmerzen im linken Knie hattest und dann eine Rechnung für Physiotherapie für das linke Knie einreichst, dann wird’s schwierig. Deshalb ist es wichtig die Gesundheitsfragen immer vollständig und genau auszufüllen. Mehr Infos dazu findest du, wenn du dem Link folgst: Welche Gesundheitsfragen werden bei Versicherungen gestellt und worauf ist dabei zu achten?

Eine letzte Frage hast du vielleicht noch: 

Und wie ist das bei einem stationären Krankenhausaufenthalt?